PIE DIABÉTICO.

 El pie diabético, se define como una alteración de las estructuras anatómicas y funcionales del pie; como consecuencia del daño que produce la hiperglicemia sostenida en los diferentes tejidos, que conlleva cambios neuropáticos y vasculares, y asociado a un factor desencadenante, dando lugar a úlceras de diverso grado en el pie.

La afección al pie en los pacientes con diabetes es una complicación frecuente que afecta de manera importante la calidad de vida del paciente, así como su productividad laboral. La aparición de esta afección en el pie es un marcador de mortalidad a corto y mediano plazo. 

El tiempo medio para la curación de las úlceras del pie es del orden de 12 semanas, y están asociados con un alto riesgo de amputación. Se estima que la supervivencia a 5 años después de la presentación de una úlcera es del 50 al 60%. El pie diabético tiene un contexto multifactorial, si bien se han logrado identificar de manera clara estos factores de riesgo, aún no se puede atribuir cuál de estos tiene un mayor impacto en la enfermedad.

Existen varios sistemas de clasificación para las heridas en el pie diabético, los más relevantes son: Meggitt-Wagner, Texas, Gibbons, Forrest y Gamborg-Neilsen, Pecoraro y Reiber, Brodsky, Liverpool, SAD, Sistema de Estadiaje Simple, Van Acker/Peter, IWGDF/IDSA, DEPA, SINBAD, Wifi, DEPA, San Elián y PEDIS. 

Detección oportuna 

La prevención, detección oportuna y educación al paciente y a sus familiares o cuidadores brinda la posibilidad de reducir el desarrollo de úlceras y amputaciones, así como de mantener la calidad de vida, funcionalidad y productividad de acuerdo a la edad de cada paciente. 

Las úlceras por pie diabético podrían prevenirse con una detección adecuada de factores de riesgo, clasificación y aplicación de medidas de prevención. 

Existen 5 elementos sobre los cuales, podemos basar la prevención de pie diabético en una persona con diabetes: 

1. Identificación de los factores de riesgo y exploración periódica del pie de riesgo.
2. Identificación del pie de riesgo.
3. Formación del paciente, de su familia y, de los profesionales en salud.
4. Calzado adecuado.
5. Tratamiento de patologías no ulcerosas (intervención antes de que se presente una úlcera).

Manejo local de heridas en el pie diabético 

El abordaje integral incluye el diagnóstico etiológico de la lesión con una adecuada exploración neurológica, vascular y biomecánica para definir la causa de la lesión (neuropática, isquémica, neuro-isquémica), así como proporcionar una atención holística que incluya la prevención de los factores de riesgo, un plan de cuidado integral para los pacientes y cuidadores.

El plan de tratamiento local incluye la corrección de las causas de la lesión y el abordaje local de la herida, tomando en cuenta las características de la lesión (tamaño, profundidad, tejidos afectados, bordes, lecho, tipo y cantidad del exudado, inflamación, infección o signos de biofilm) para conocer el alcance del daño tisular. 

Limpieza de la herida

La limpieza de la herida incluye la piel peri lesional, utilizando solución fisiológica, agua destilada o agua potable a una temperatura neutra (37º C) para propiciar que se den las condiciones óptimas para una correcta actividad enzimática, funcionamiento y metabolismo celular que se requiere para el proceso de reparación de una herida. Se ejerce una presión de lavado que garantice el arrastre de detritus, bacterias y material de curación presente en la herida sin lesionar el tejido sano (1-4 ml/kg/cm2 ), para lo que se puede emplear una jeringa de 20 ml y un catéter de 19mm de diámetro, con lo que la presión de lavado causa la mínima fuerza mecánica. En las heridas crónicas no utilizar antisépticos en forma rutinaria. 

En caso de datos clínicos o microbiológicos de colonización crítica, infección, infecciones por microrganismos multi-resistentes o desbridamiento cortante parcial o total, se usan antisépticos de alto nivel. 

Manejo del tejido no viable o deficiente 

Existen diversos tipos de desbridamiento como el cortante total y parcial, enzimático, osmótico, biológico, mecánico (irrigación, microcirugía) y químico desbridamiento se realiza con base al estado físico del paciente. Cuando se encuentran placas necróticas secas en miembros inferiores con sospecha de isquemia, está contraindicado este procedimiento. 

Las placas necróticas situadas en talones sin evidencia clínica de infección (eritema, edema, drenaje) tampoco justifican el desbridamiento inmediato. 

El desbridamiento autolítico se fundamenta en los principios de cura en ambiente húmedo, con mantenimiento de temperatura y humedad, mientras que el desbridamiento enzimático está basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaína, urea, tripsina y quimiotripsina), este último actúa en sinergia con enzimas endógenas. 

Abordaje de la infección, inflamación y biofilm bacteriano

En toda herida que presenta estancamiento en su evolución se debe sospechar la presencia de biofilms los cuales se caracterizan por presentar resistencia a los procesos inmunológicos (humoral y celular), a antibióticos (500 a 1000 veces más que las bacterias libres) y que tienen la capacidad de regenerarse en 24 horas.

Debe considerarse el uso de terapias antimicrobianas tópicas cuando se sospeche que está ocurriendo una progresión hacia una infección manifiesta o cuando la cicatrización se haya interrumpido. 

El diagnóstico de infección se realiza por examen clínico y pruebas microbiológicas, aunque por sí solo, el estudio microbiológico no es un método fidedigno para diagnosticar la infección de las heridas, y se requiere una evaluación clínica global del paciente. 

Ante la evidencia de infección, se puede emplear apósitos antimicrobianos cuya elección debe basarse en la capacidad de éstos para reducir el exceso de exudado, eliminar el tejido necrótico, adaptarse al tamaño y forma de la herida, realizar las funciones de preparación del lecho de la herida y cumplir los objetivos del tratamiento. 

Si la herida no mejora en un plazo de 7 a 10 días, incluso si empeora, hay que reevaluar al paciente y a la herida, considerar otras posibles causas del deterioro (isquemia) y aspectos relacionados con un posible estado de inmunodeficiencia. Si todavía se considera probable que haya una infección, deben elegirse otros antimicrobianos o antibióticos en función de los resultados del cultivo y de los análisis de sensibilidad. Una vez erradicado el proceso infeccioso se suspende el uso de los mismos. Si la herida mejora y se resuelven los signos de infección, debe suspenderse el apósito antimicrobiano y promoverse la cicatrización de la herida en condiciones de humedad siguiendo los protocolos locales. En una herida en el pie en fase de granulación que presenta proceso infeccioso, la antibioterapia sistémica resulta ser efectiva,  para lo que el cultivo de tejido profundo es de utilidad en la selección del antibiótico.